Фармакологическое действие
Лозарел® Плюс представляет собой комбинацию антагониста рецепторов ангиотензина II (лозартана) и тиазидного диуретика (гидрохлоротиазида). Сочетание этих компонентов обладает аддитивным антигипертензивным действием и снижает АД в большей степени, чем каждый из компонентов отдельно.
Лозартан является специфическим антагонистом рецепторов ангиотензина II (тип AT1).
Ангиотензин II избирательно связывается с AT1-рецепторами, находящимися во многих тканях (в гладкомышечных клетках сосудов, надпочечниках, почках и сердце) и выполняет несколько важных биологических функций, включая вазоконстрикцию и высвобождение альдостерона. Ангиотензин II также стимулирует разрастание гладкомышечных клеток.
Исследования in vitro и in vivo доказали, что лозартан и его фармакологически активный метаболит (Е-3174) блокируют все физиологические эффекты ангиотензина II, независимо от источника или от пути его синтеза. Лозартан не ингибирует ангиотензинпревращающий фермент (АПФ) - кининазу II, и, соответственно, не препятствует разрушению брадикинина; поэтому побочные эффекты, опосредованно связанные с брадикинином (например, ангионевротический отек) возникают достаточно редко. Лозартан и его активный метаболит обладают большим сродством к рецепторам ангиотензина I, чем к рецепторам ангиотензина II. Активный метаболит в 10-40 раз активнее лозартана. Концентрации лозартана и его активного метаболита в плазме крови, а также антигипертензивное действие лозартана возрастают с увеличением дозы препарата. Т.к. лозартан и его активный метаболит являются антагонистами рецепторов ангиотензина II, оба они вносят вклад в антигипертензивное действие:
Снижает ОПСС, концентрацию в крови альдостерона, АД, давление в малом круге кровообращения, уменьшает постнагрузку, оказывает диуретический эффект. Препятствует развитию гипертрофии миокарда, повышает толерантность к физической нагрузке у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН). Стабилизирует концентрацию мочевины в плазме крови. Не влияет на вегетативные рефлексы и не оказывает длительного воздействия на концентрацию норэпинефрина в плазме крови.
После однократного приема внутрь гипотензивное действие (снижается систолическое и диастолическое АД) достигает максимума через 6 ч, затем в течение 24 ч постепенно уменьшается. Максимальный гипотензивный эффект развивается через 3-6 недель после начала приема препарата.
При проведении контролируемых клинических исследований с участием пациентов с первичной артериальной гипертензией мягкой и умеренной степени тяжести в результате приема лозартана внутрь 1 раз/сут происходило статистически достоверное снижение систолического и диастолического АД. Сравнение АД, измеренного через 5-6 ч и через 24 ч после приема внутрь дозы препарата, показало, что АД остается пониженным в течение 24 ч при сохранении естественного дневного ритма. Снижение АД в конце периода дозирования составляло приблизительно 70-80% эффекта, наблюдаемого через 5-6 ч после приема внутрь препарата.
Прекращение приема лозартана пациентами с артериальной гипертензией не приводит к резкому повышению АД (синдром отмены). Несмотря на выраженное снижение АД лозартан не оказывает клинически значимого воздействия на ЧСС.
Лозартан в равной степени эффективен как при лечении мужчин и женщин, молодых пациентов, так и пожилых пациентов, с артериальной гипертензией.
Гидрохлоротиазид является тиазидным диуретиком, нарушает реабсорбцию ионов натрия, хлора, калия, магния в дистальном отделе нефрона, задерживает выведение кальция, мочевой кислоты. Увеличение почечной экскреции этих ионов сопровождается увеличением количества мочи (за счет осмотического связывания воды). Гидрохлоротиазид уменьшает объем плазмы крови, увеличивает активность ренина в плазме крови и секрецию альдостерона. При приеме в высоких дозах гидрохлоротиазид увеличивает экскрецию бикарбонатов, при длительном приеме уменьшает экскрецию кальция. Антигипертензивное действие развивается за счет уменьшения ОЦК, изменения реактивности сосудистой стенки, снижения прессорного влияния сосудосуживающих аминов (адреналин, норадреналин) и усиления депрессорного влияния на ганглии. Не оказывает влияния на нормальное АД. Диуретический эффект отмечается через 1-2 ч, достигает максимума через 4 ч и продолжается 6-12 ч.
Антигипертензивное действие наступает через 3-4 дня, но для достижения оптимального терапевтического эффекта необходимо 3-4 недели.
Фармакокинетика
Лозартан
Всасывание
При приеме внутрь лозартан хорошо всасывается из ЖКТ, подвергается метаболизму при "первом прохождении" через печень путем карбоксилирования при участии изофермента цитохрома CYP2C9 с образованием активного метаболита. Системная биодоступность лозартана - около 33%. Прием пищи не влияет на биодоступность лозартана. Cmax лозартана и его активного метаболита в сыворотке крови достигается через 1 ч и через 3-4 ч после приема внутрь соответственно.
Распределение
Более 99% лозартана и его активного метаболита связывается с белками плазмы крови, в основном, с альбуминами. Vd - 34 л. Лозартан практически не проникает через ГЭБ.
При приеме внутрь препарата в дозах до 200 мг фармакокинетика лозартана и его активного метаболита носит линейный характер.
При приеме препарата внутрь 1 раз/сут не происходит значительной кумуляции в плазме крови ни лозартана, ни его активного метаболита. При однократном приеме препарата внутрь в дозе 100 мг/сут ни лозартан, ни его активный метаболит существенно не накапливаются в плазме крови.
Метаболизм
Около 14% дозы лозартана после приема внутрь превращается в его активный метаболит. После приема внутрь лозартана, меченого 14С, радиоактивность циркулирующей плазмы крови прежде всего связана с наличием в ней лозартана и его активного метаболита. Приблизительно у 1% пациентов был обнаружен низкий уровень метаболизма лозартана.
Выведение
Плазменный клиренс лозартана и его активного метаболита составляет около 600 мл/мин и 50 мл/мин соответственно. Почечный клиренс лозартана и его активного метаболита составляет примерно 74 мл/мин и 26 мл/мин соответственно. При приеме лозартана внутрь около 4% дозы выводится почками в неизмененном виде, около 6% дозы - в виде активного метаболита. После приема внутрь плазменные концентрации лозартана и его активного метаболита снижаются полиэкспоненциально с конечным T1/2 приблизительно 2 ч и 6-9 ч соответственно. Выведение лозартана и его метаболитов происходит с желчью и почками. После приема внутрь лозартана, меченого 14С, около 35% радиоактивности обнаруживается в моче и 58% - в кале. После в/в введения лозартана, меченого 14С, примерно 43% радиоактивности выявляется в моче и 50% - в кале.
Фармакокинетика у особых групп пациентов
У пациентов с алкогольным циррозом печени легкой и умеренной степени тяжести концентрация лозартана была в 5 раз, а активного метаболита - в 1.7 раз выше, чем у здоровых добровольцев-мужчин.
При КК выше 10 мл/мин концентрация лозартана в плазме крови не отличается от таковой при нормальной функции почек. У пациентов, находящихся на гемодиализе, значение AUC приблизительно в 2 раза выше, чем у пациентов с нормальной функцией почек. Ни лозартан, ни его активный метаболит не удаляется из организма с помощью гемодиализа.
Концентрации лозартана и его активного метаболита в плазме крови у пожилых пациентов с артериальной гипертензией не отличаются существенно от значений этих параметров у молодых пациентов мужчин с артериальной гипертензией. Значения плазменных концентраций лозартана у женщин с артериальной гипертензией в 2 раза превышают соответствующие значения у мужчин с артериальной гипертензией.
Концентрации активного метаболита у мужчин и женщин не различаются. Это фармакокинетическое различие не имеет клинической значимости.
Гидрохлоротиазид
Всасывание и распределение
При приеме внутрь гидрохлоротиазид быстро всасывается из ЖКТ (около 80%). Системная биодоступность - около 70%. Cmax в плазме крови достигаются через 2-5 ч после приема внутрь. Связывание с белками плазмы крови - 64%; Vd - 0.5-1.1 л/кг.
Метаболизм и выведение
Не метаболизируется в печени. Выводится почками, в основном, в неизмененном виде (более 95%). Т1/2 составляет около 6-8 ч при нормальной функции почек.
Фармакокинетика у особых групп пациентов
При нарушениях функции почек Т1/2 увеличивается и в случае тяжелой почечной недостаточности (КК менее 30 мл/мин) достигает 20 ч.
Лозарел® Плюс
Антигипертензивное действие комбинированного препарата сохраняется в течение 24 ч, максимальный терапевтический эффект достигается через 4 недели после начала лечения.
Показания
— артериальная гипертензия (у пациентов, которым показана комбинированная терапия).
Режим дозирования
Препарат принимают внутрь, 1 раз/сут, независимо от приема пищи.
При артериальной гипертензии обычная начальная и поддерживающая дозы препарата - 1 таб. Лозарел® Плюс 12.5 мг+50 мг/сут.
При отсутствии адекватного терапевтического эффекта в течение 3-4 недель дозу препарата следует увеличить до 2 таблеток Лозарел® Плюс 12.5 мг+50 мг или 1 таблетки Лозарел® Плюс 25 мг+100 мг (максимальная суточная доза).
У пациентов со сниженным ОЦК (например, на фоне приема диуретиков в высоких дозах) рекомендуемая начальная доза лозартана составляет 25 мг 1 раз/сут. В связи с этим терапию препаратом Лозарел® Плюс необходимо начинать после отмены диуретиков и коррекции гиповолемии.
У пожилых пациентов и пациентов с умеренной почечной недостаточностью, включая находящихся на диализе, не требуется коррекция начальной дозы.
Побочное действие
По данным ВОЗ нежелательные реакции классифицированы в соответствии с их частотой развития следующим образом: очень часто (≥1/10), часто (1≥/100, <1/10), нечасто (≥1/1000, <1/100), редко (≥1/10 000, <1/1000), очень редко (<1/10 000); частота неизвестна - по имеющимся данным установить частоту возникновения не представлялось возможным. В клинических исследованиях с лозартаном-гидрохлоротиазидом не наблюдалось нежелательных реакций, специфичных для данного комбинированного препарата.
Нежелательные реакции ограничивались теми, о которых уже сообщалось при применении лозартана и/или гидрохлоротиазида в отдельности. Суммарная частота нежелательных реакций, о которой сообщалось при применении данной комбинации, была сопоставима с таковой при применении плацебо. Частота отмены терапии была также сопоставима с таковой у пациентов, принимавших плацебо.
В целом, лечение лозартаном-гидрохлоротиазидом переносилось хорошо. В большинстве случаев нежелательные реакции были легкими, носили преходящий характер и не требовали отмены препарата.
В контролируемых клинических исследованиях при лечении эссенциальной гипертензии головокружение было единственной, связанной с приемом препарата нежелательной реакцией, частота которой превышала таковую при приеме плацебо больше, чем на 1% или более.
Как было показано в контролируемых клинических исследованиях, у пациентов с артериальной гипертензией и гипертрофией левого желудочка наиболее частыми нежелательными реакциями были системное и несистемное головокружение, слабость/повышенная утомляемость. В ходе пострегистрационного применения препарата, проведенных клинических исследований и/или пострегистрационного применения отдельных активных компонентов препарата сообщалось о следующих побочных реакциях.
Со стороны нервной системы: часто - головокружение.
Со стороны печени и желчевыводящих путей: редко - гепатит.
Лабораторные и инструментальные данные: редко - гиперкалиемия, повышение активности печеночных трансаминаз.
Лозартан
Общие нарушения: часто - астения, повышенная утомляемость, боль в области грудной клетки, периферические отеки; нечасто - отеки лица, лихорадка; частота неизвестна - недомогание, гриппоподобные симптомы.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: часто - ощущение сердцебиения, тахикардия; нечасто - выраженное снижение АД, ортостатическая гипотензия (дозозависимая), носовое кровотечение, аритмии (фибрилляция предсердий и желудочков, желудочковая тахикардия, синусовая брадикардия, тахикардия), стенокардия, васкулит, инфаркт миокарда, загрудинные боли, AV-блокада II степени, цереброваскулярные нарушения.
Со стороны пищеварительной системы: часто - боль в животе, диарея, диспепсия, тошнота; нечасто - анорексия, сухость слизистой оболочки полости рта, зубная боль, рвота, метеоризм, гастрит, запор, гепатит, нарушение функции печени; частота неизвестна - панкреатит.
Со стороны костно-мышечной системы: часто - боль в спине, ногах, судороги икроножных мышц, миалгия, мышечные боли; нечасто - артралгия, артрит, боль в руках, плече, колене, тазобедренном суставе, фибромиалгия, мышечная слабость; частота неизвестна - рабдомиолиз.
Со стороны нервной системы: часто - головокружение, головная боль, бессонница; нечасто - беспокойство, нарушения сна, сонливость, нарушения памяти, периферическая невропатия, парестезия, гипестезия, тремор, атаксия, депрессия, тревога, панические состояния, спутанность сознания, вертиго, обморок, звон в ушах, нарушение вкуса, нечеткость зрения, нарушения зрения, конъюнктивит, мигрень.
Со стороны дыхательной системы: часто - кашель, заложенность носа, синусит, инфекции верхних дыхательных путей; нечасто - ларингит, диспноэ, ринит, фарингит, бронхит.
Со стороны кожи и подкожных тканей: нечасто - сухость кожи, эритема, экхимозы, фотосенсибилизация, повышенное потоотделение, алопеция, дерматит.
Со стороны иммунной системы: нечасто - обострение течения подагры, крапивница, кожная сыпь, зуд, реакции гиперчувствительности (анафилактические реакции, ангионевротический отек (включая отек гортани и языка, вызывающий обструкцию дыхательных путей и/или отек лица, губ, глотки)). У некоторых из этих пациентов ангионевротический отек возникал ранее при применении других лекарственных препаратов, в т.ч. ингибиторов АПФ.
Со стороны крови и лимфатической системы: нечасто - анемия (незначительное снижение гемоглобина и гематокрита, в среднем на 0.11 г% и 0.09 об.% соответственно, редко имеющее клиническое значение), тромбоцитопения, эозинофилия, пурпура Шенлейн-Геноха, гемолиз.
Со стороны мочеполовой системы: нечасто - императивные позывы на мочеиспускание, никтурия, инфекции мочевыводящих путей, нарушение функции почек, почечная недостаточность, снижение либидо, импотенция.
Лабораторные и инструментальные данные: часто - гиперкалиемия (содержание калия в плазме крови более 5.5 ммоль/л), гипогликемия; нечасто - повышение концентрации мочевины и остаточного азота и креатинина в сыворотке крови; очень редко - умеренное повышение активности печеночных трансаминаз (ACT и АЛТ), гипербилирубинемия; частота неизвестна - гипонатриемия.
Гидрохлоротиазид
Со стороны обмена веществ и питания: нечасто - гипергликемия, глюкозурия, гипокалиемия, гипонатриемия, гиперурикемия с развитием приступа подагры, гипомагниемия, гиперкальциемия и гипохлоремический алкалоз (сухость слизистой оболочки полости рта, чувство жажды, нерегулярный ритм сердца, изменения в настроении или психике, судороги и боли в мышцах, тошнота, рвота, необычная усталость или слабость. Гипохлоремический алкалоз может вызывать печеночную энцефалопатию или печеночную кому); гипонатриемия (спутанность сознания, конвульсии, летаргия, замедление процесса мышления, повышенная утомляемость, возбудимость, мышечные судороги). Лечение тиазидами может нарушать толерантность к глюкозе, латентно протекающий сахарный диабет может манифестировать. При применении высоких доз могут повышаться концентрации липидов в сыворотке крови.
Со стороны пищеварительной системы: нечасто - внутрипеченочный холестаз, холецистит или панкреатит, холестатическая желтуха, диарея, тошнота, рвота, спазмы, сиаладенит, запор, анорексия, раздражение слизистой желудка.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: нечасто - аритмии, ортостатическая гипотензия, васкулит.
Со стороны нервной системы: часто - головная боль; нечасто - парестезия, головокружение, бессонница.
Со стороны органа зрения: нечасто - временно расплывчатое зрение, ксантопсия; частота неизвестна - острая закрытоугольная глаукома.
Со стороны крови и лимфатической системы: нечасто - лейкопения, агранулоцитоз, тромбоцитопения, гемолитическая анемия, апластическая анемия.
Со стороны иммунной системы: нечасто - крапивница, пурпура, некротический васкулит, синдром Стивенеса-Джонсона, респираторный дистресс-синдром (включая пневмонит и некардиогенный отек легкого); редко - анафилактические реакции вплоть до шока.
Со стороны кожи и подкожной клетчатки: нечасто - фоточувствительность, токсический эпидермальный некролиз; частота неизвестна - красная волчанка.
Со стороны мочевыделительной системы: нечасто - нарушение почечной функции, почечная недостаточность, интерстициальный нефрит.
Прочее: нечасто - снижение потенции, мышечные подергивания.
Противопоказания к применению
— повышенная чувствительность к компонентам препарата;
— повышенная чувствительность к препаратам, являющимися производными сульфонамида;
— тяжелая печеночная недостаточность (более 9 баллов по шкале Чайлд-Пью);
— тяжелая почечная недостаточность (КК менее 30 мл/мин);
— анурия;
— дефицит лактазы, непереносимость лактозы и синдром мальабсорбции;
— беременность;
— период лактации;
— возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены);
— рефрактерная гипокалиемия и гиперкалиемия, гиперкальциемия, рефрактерная гипонатриемия;
— симптоматическая гиперурикемия и/или подагра;
— дегидратация, в т.ч. на фоне приема диуретиков в высоких дозах;
— тяжелая артериальная гипотензия;
— трудноконтролируемый сахарный диабет;
— болезнь Аддисона;
— одновременное применение с алискиреном и алискиренсодержащими препаратами у пациентов с сахарным диабетом и/или нарушением функции почек (СКФ <60 мл/мин/1.73 м2).
С осторожностью следует назначать препарат при нарушениях водно-электролитного баланса крови, например, на фоне диареи или рвоты (гипонатриемия, гипохлоремический алкалоз, гипомагниемия); пациентам с почечной недостаточностью (КК 30-50 мл/мин); при двустороннем стенозе почечных артерий или стенозе артерии единственной почки; состоянии после трансплантации почки (нет опыта применения); сахарном диабете; прогрессирующих заболеваниях печени и нарушениях функции печени (менее 9 баллов по шкале Чайлд-Пью); отягощенном аллергологическом анамнезе и бронхиальной астме; системных заболеваниях соединительной ткани (в т.ч. системная красная волчанка), сердечной недостаточности с угрожающими жизни аритмиями; ИБС; стенозе аорты или митрального клапана; гипертрофической обструктивной кардиомиопатии; цереброваскулярной недостаточности; первичном гиперальдостеронизме; острой миопии и вторичной закрытоугольной глаукоме (препарат содержит гидрохлоротиазид); одновременно с НПВП (в т.ч. с ингибиторами циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2)); пациентам негроидной расы.
Применение при беременности и кормлении грудью
Применение препарата Лозарел® Плюс во время беременности и в период грудного вскармливания противопоказано.
Применение препаратов, оказывающих непосредственное влияние на РААС, во II и III триместрах беременности может причинить вред развивающемуся плоду и даже вызвать его гибель. Сразу после того, как установлена беременность, прием препарата Лозарел® Плюс следует прекратить.
Контролируемых эпидемиологических исследований в отношении риска применения антагонистов рецепторов ангиотензина II не проводилось, аналогичные риски могут существовать для препаратов этого класса. Если только продолжение терапии антагонистами рецепторов ангиотензина II не считается жизненно важным, пациенткам, планирующим забеременеть, следует перейти на альтернативные гипотензивные препараты с установленными характеристиками безопасности, позволяющими применять их во время беременности.
Тиазиды проникают через плацентарный барьер и определяются в крови пуповины. Применение диуретиков у беременных не рекомендуется, т.к. это повышает риск развития у плода таких неблагоприятных явлений, как эмбриональная желтуха и желтуха новорожденных, а у матери - тромбоцитопении.
Нет данных о том, что лозартан выделяется с грудным молоком. Однако известно, что тиазиды выделяются с грудным молоком. В связи с риском развития неблагоприятных явлений у грудных детей во всех случаях должно приниматься взвешенное решение о приеме препарата в период грудного вскармливания с учетом важности терапии для матери.
В том случае, если будет принято решение, что принимать препарат Лозарел® Плюс необходимо, грудное вскармливание следует прекратить.
Применение при нарушениях функции печени
С осторожностью при прогрессирующих заболеваниях печени и нарушениях функции печени (менее 9 баллов по шкале Чайлд-Пью).
Противопоказан при тяжелой печеночной недостаточности (более 9 баллов по шкале Чайлд-Пью);
Применение при нарушениях функции почек
У пациентов с умеренной почечной недостаточностью, включая находящихся на диализе, не требуется коррекции начальной дозы.
С осторожностью пациентам с почечной недостаточностью (КК 30-50 мл/мин).
Противопоказан при тяжелой почечной недостаточности (КК менее 30 мл/мин);
Применение у детей
Противопоказание - возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены);
Применение у пожилых пациентов
У пожилых пациентов не требуется коррекции начальной дозы.
Особые указания
Безопасность и эффективность применения препарата у детей не установлены.
Лозартан
Лекарственные средства, оказывающие воздействие на РААС, могут увеличить концентрацию мочевины в крови и сывороточного креатинина у пациентов с двусторонним стенозом почечных артерий или стенозом артерии единственной почки. Подобные эффекты отмечались на фоне приема лозартана; данные изменения функции почек были обратимы и исчезали после отмены терапии. Имеются сообщения о том, что у ряда пациентов, принимавших препарат, в связи с подавлением функции РААС наблюдались изменения функции почек, включая почечную недостаточность; эти изменения носили обратимый характер и исчезали после отмены терапии.
Как и при применении других гипотензивных средств, чрезмерное снижение АД у пациентов с ишемическими сердечно-сосудистыми и цереброваскулярными заболеваниями может приводить к развитию инфаркта миокарда и инсульта.
У пациентов с сердечной недостаточностью с нарушением функции почек или без такового возможен риск развития снижения АД и острой почечной недостаточности.
Лозартан, как и другие антагонисты рецепторов ангиотензина II, менее эффективен у пациентов негроидной расы вследствие превалирования пациентов с артериальной гипертензией с низкой активностью ренина.
Нет опыта применения препарата у пациентов после трансплантации почки.
Гидрохлоротиазид
Как и в случае приема любых гипотензивных средств, у части пациентов может наблюдаться симптоматическая артериальная гипотензия. Пациентам требуется наблюдение с целью своевременного выявления клинических признаков нарушений водно-электролитного баланса, например, обезвоживания, гипонатриемии, гипохлоремического алкалоза, гипомагниемии или гипокалиемии, которые могут развиться на фоне интеркуррентной диареи или рвоты. У таких пациентов необходим контроль содержания электролитов в сыворотке крови.
Терапия тиазидами может приводить к нарушению толерантности к глюкозе. В ряде случаев может потребоваться коррекция дозы гипогликемических средств (в т.ч. инсулина).
Тиазиды могут уменьшать выведение кальция почками и вызывать эпизодическое и незначительное повышение содержания кальция в сыворотке крови. Выраженная гиперкальциемия может свидетельствовать о скрытом гиперпаратиреозе.
В связи с влиянием тиазидов на метаболизм кальция, их прием может искажать результаты исследования функции паращитовидных желез, поэтому перед исследованием функций паращитовидных желез тиазидный диуретик следует отменить.
Повышение концентрации холестерина и триглицеридов крови также может быть связано с терапией тиазидными диуретиками.
У некоторых пациентов прием тиазидных диуретиков может приводить к гиперурикемии и/или обострению течения подагры. Эти состояния являются противопоказанием к применению препаратов, содержащих гидрохлоротиазид. Но поскольку лозартан уменьшает концентрацию мочевой кислоты, его комбинация с гидрохлоротиазидом уменьшает выраженность гиперурикемии, вызванной диуретиком.
У пациентов, получающих тиазиды, реакции повышенной чувствительности могут наблюдаться даже в случае отсутствия указаний на наличие аллергии или бронхиальной астмы в анамнезе. Имеются сообщения о развитии обострения или прогрессировании системной красной волчанки на фоне приема тиазидных диуретиков.
У пациентов с нарушениями функции печени или с прогрессирующими заболеваниями печени возможно возникновение внутрипеченочного холестаза, незначительные изменения водно-электролитного баланса могут вызвать печеночную кому. У таких пациентов препарат рекомендуется применять с осторожностью.
Гидрохлоротиазид может вызвать идиосинкразическую реакцию, приводящую к развитию острой транзиторной миопии и острой закрытоугольной глаукомы. Симптомы включают внезапное снижение остроты зрения или боль в глазах и проявляются в течение от нескольких часов до недели от начала терапии. Отсутствие лечения острой закрытоугольной глаукомы может привести к полной потере зрения. Необходимо как можно скорее прекратить прием препарата. Если внутриглазное давление остается неконтролируемым, может потребоваться неотложное медикаментозное лечение или хирургическое вмешательство. Факторы риска для развития острой закрытоугольной глаукомы включают в себя аллергические реакции на сульфаниламиды или пенициллин в анамнезе.
Пациенты с первичным гиперальдостеронизмом обычно не реагируют на гипотензивные средства, действующие через ингибирование РААС. Поэтому не рекомендуется применять препарат Лозарел® Плюс для лечения таких пациентов.
Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами
В период лечения препаратом Лозарел® Плюс (особенно в начале курса терапии и при повышении дозы) необходимо соблюдать осторожность при управлении транспортными средствами и занятиями другими потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций, из-за риска развития сонливости и головокружения.
Передозировка
Симптомы: лозартан - выраженное снижение АД, тахикардия, брадикардия (в результате вагусной стимуляции). Гидрохлоротиазид - потеря электролитов (гипокалиемия, гиперхлоремия, гипонатриемия), а также дегидратация, возникающая вследствие избыточного диуреза, при одновременном приеме сердечных гликозидов гипокалиемия может усугублять течение аритмий.
Лечение: симптоматическая и поддерживающая терапия. Если препарат принят недавно, следует промыть желудок; при необходимости проводят коррекцию водно-электролитных нарушений. Лозартан и его активные метаболиты не удаляются при помощи гемодиализа.
Лекарственное взаимодействие
Лозартан
Не отмечено фармакокинетического взаимодействия лозартана с гидрохлоротиазидом, дигоксином, варфарином, циметидином, фенобарбиталом, кетоконазолом и эритромицином.
По сообщениям рифампицин и флуконазол снижают концентрацию активного метаболита в плазме крови. Клиническое значение этого взаимодействия пока неизвестно. Показано, что у пациентов, не метаболизирующих лозартан в активный метаболит, имеется очень редкий и специфичный дефект изофермента Р450 2С9.
Сочетание лозартана, как и других средств, являющихся антагонистами рецепторов ангиотензина II, или его эффектов, с калийсберегающими диуретиками (например, спиронолактон, триамтерен, амилорид), калийсодержащими добавками или солями калия может приводить к увеличению содержания калия в сыворотке крови.
НПВП, включая селективные ингибиторы циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2), ацетилсалициловую кислоту в дозе выше 3 г/сут, могут снижать эффективность антагонистов рецепторов ангиотензина II и ингибиторов АПФ.
Совместное применение антагонистов рецептора ангиотензина II с НПВП, включая селективные ингибиторы ЦОГ-2, особенно при наличии сниженной функции почек, может привести к нарушению функции почек, включая острую почечную недостаточность и повышение содержания калия в плазме крови. Этот эффект обычно обратим. Одновременный прием данных лекарственных средств должен проводиться с осторожностью у пациентов с нарушением функции почек.
При совместном применении антагонистов рецепторов ангиотензина II и лития возможно увеличение концентрации лития в плазме крови. Учитывая это, необходимо взвешивать пользу и риск совместного применения лозартана с солями лития. В случае если необходимо применять препараты совместно, следует регулярно контролировать концентрацию лития в плазме крови.
Совместное применение лозартана с диуретиками оказывает аддитивный эффект. Усиливает (взаимно) эффект других гипотензивных средств (диуретиков, бета-адреноблокаторов, симпатолитиков).
В литературе имеются сообщения, что двойная блокада РААС у пациентов с установленным диагнозом атеросклероза, сердечной недостаточностью или сахарным диабетом с поражением органов-мишеней ассоциирована с более высокой частотой развития артериальной гипотензии, обморока, гиперкалиемии и нарушением функции почек (в т.ч. развитием острой почечной недостаточности) по сравнению с применением однокомпонентной блокады РААС. Вопрос о применении двойной блокады РААС (например, путем комбинирования ингибитора АПФ с антагонистом рецепторов ангиотензина II) должен решаться в каждом случае индивидуально и при регулярном контроле функции почек.
При одновременном применении с лекарственными препаратами, вызывающими снижение АД (трициклические антидепрессанты, антипсихотические средства, баклофен, амифостин), возможен риск развития артериальной гипотензии.
Гидрохлоротиазид
При одновременном применении тиазидных диуретиков с барбитуратами, наркотическими анальгетиками, этанолом возможно повышение риска развития ортостатической гипотензии.
Диуретики снижают почечный клиренс лития и повышают риск возникновения его токсического действия; комбинированное применение диуретиков и препаратов лития не рекомендуется. До назначения препаратов лития следует обратиться к инструкции по их применению.
При одновременном применении с прессорными аминами(норэпинефрином, эпинефрином) возможно незначительное снижение эффекта прессорных аминов, не препятствующее их назначению, с недеполяризующими миорелаксантами (тубокурарином) - усиление их действия.
При применении ГКС, АКТГ возможно усиление потери электролитов, усугубление гипокалиемии.
Тиазиды могут снизить почечную экскрецию цитотоксических препаратов и усилить их миелосупрессивное действие.
Гипогликемические средства (для приема внутрь и инсулин) - может потребоваться коррекция дозы гипогликемических средств. Метформин следует применять с осторожностью из-за риска развития лактацидоза, вызванного возможной почечной недостаточностью, связанной с гидрохлоротиазидом.
Другие гипотензивные средства - аддитивный эффект; колестирамин и колестипол - в присутствии анионообменных смол всасывание гидрохлоротиазида нарушается, колестирамин и колестипол в разовой дозе связывают гидрохлоротиазид и
уменьшают его всасывание в ЖКТ на 85% и 43% соответственно.
При одновременном применении с глицирризиновой кислотой(содержится в корне солодки), амфотерицином В (в/в), слабительными средствами возможен риск развития гипокалиемии.
При одновременном применении с лекарственными препаратами, предназначенными для лечения подагры (пробенецид, сульфинпиразон, аллопуринол), может потребоваться коррекция дозы последних, поскольку гидрохлоротиазид способен повышать концентрацию мочевой кислоты в сыворотке крови. Одновременный прием тиазидных диуретиков может повышать частоту развития реакций гиперчувствительности к аллопуринолу. Гиперурикемия и/или подагра являются противопоказанием к применению препаратов, содержащих гидрохлоротиазид.
Антихолинергические средства (атропин, бипериден) увеличивают биодоступность тиазидных диуретиков вследствие снижения моторики ЖКТ и скорости опорожнения желудка.
Тиазидные диуретики могут снижать почечную экскрецию цитотоксических средств (циклофосфамид, метотрексат).
При приеме салицилатов в высоких дозах гидрохлоротиазид может повышать их токсическое действие на ЦНС.
Сообщалось о возникновении гемолитической анемии при одновременном применении с метилдопой.
Одновременное применение с циклоспорином может повышать риск возникновения гиперурикемии и обострения течения подагры.
Гипокалиемия или гипомагниемия, вызванные приемом тиазидных диуретиков, могут способствовать развитию нарушений сердечного ритма у пациентов, получающих сердечные гликозиды.
При одновременном применении с лекарственными препаратами, влияющими на содержание калия в сыворотке крови (сердечные гликозиды, антиаритмические препараты), а также с препаратами, способными вызывать развитие желудочковой тахикардии типа "пируэт" (включая некоторые антиаритмические препараты), рекомендуется проводить мониторинг содержания калия в сыворотке крови и ЭКГ. Из-за риска развития гипокалиемии следует соблюдать осторожность при применении со следующими лекарственными средствами:
- антиаритмические препараты класса IA (например, хинидин, гидрохинидин, дизопирамид);
- антиаритмические препараты класса III (например, амиодарон, соталол, дофетилид, ибутилид);
- некоторые нейролептики (например, тиоридазин, хлорпромазин, левомепромазин, трифтороперазин, циамемазин, сульпирид, сультоприд, амисульприд, тиаприд, пимозид, галоперидол, дроперидол);
- другие лекарственные средства (например, бепридил, цизаприд, дифеманил, эритромицин в/в, галофантрин, мизоластин, пентамидин, терфенадин, винкамицин в/в.
Тиазидные диуретики могут повышать содержание кальция в сыворотке крови вследствие уменьшения его выведения почками. При необходимости применения препаратов кальция рекомендуется регулярный мониторинг содержания кальция в сыворотке крови и коррекция дозы препаратов кальция.
При одновременном применении с карбамазепином возможно развитие симптоматической гипонатриемии. Рекомендуется контролировать содержание натрия в сыворотке крови.
При дегидратации, вызванной приемом тиазидных диуретиков, повышается риск развития острой печеночной недостаточности, особенно при применении высоких доз йодосодержащих препаратов. Перед введением препаратов йода следует провести регидратацию.
Результаты лабораторных исследований: благодаря воздействию на экскрецию кальция, тиазиды могут влиять на результаты анализа функции паращитовидных желез.
Условия и сроки хранения
Препарат следует хранить в недоступном для детей месте при температуре не выше 25°С. Срок годности - 2 года. Не использовать препарат после истечения срока годности, указанного на упаковке.
Условия отпуска из аптек
Препарат отпускается по рецепту.
